نگاهی به چگونگی بروز حمله قلبی و سکته مغزی

تا همین چند سال پیش بیشتر پزشکان با قطعیت مشکل آترواسکلروز را تنها نوعی انسداد می پنداشتند؛; قطعات چربی که به تدریج و طی سال ها در دیواره شریان ها تشکیل می شوند. اگر تجمعی (پلاک) به قدر کافی بزرگ شود، سرانجام لوله مبتلا را مسدود کرده و مانع رسیدن خون به بافت خواهد شد و پس از مدتی بافت تشنه خون خواهد مرد. اگر بدین ترتیب بخشی از عضله قلب یا مغز از پا درآید، گفته می شود حمله قلبی یا سکته مغزی رخ داده است.

امروزه دیگر کمتر کسی با این شرح کوتاه و جمع و جور موافق است. از سوی دیگر بررسی هایی که از 20 سال پیش شروع شد ه، نشان داده شریان ها شباهت چندانی به لوله های بی جان ندارند، بلکه از سلول های زنده یی تشکیل شده اند که بی وقفه با یکدیگر و محیط اطراف خود در ارتباط اند. این سلول ها، در فرآیند ایجاد و رشد رسوب های آترواسکلروزی بی تفاوت نیستند. لیکن رسوب های یادشده تنها در موارد اندکی آن قدر بزرگ می شوند که بتوانند مانع عبور جریان خون شوند. در بیشتر حمله های قلبی و بسیاری از سکته های مغزی، در مواردی پیش می آید که پلاک های نه چندان بزرگ، دچار پارگی شده و فرآیند تشکیل لخته های خون (یا ترومبوس) را آغاز می کنند؛; لخته هایی که سرانجام مانع جریان طبیعی خون خواهند شد.

از سوی دیگر پژوهش های اخیر به وضوح نقش کلیدی التهاب را در آترواسکلروز نشان داده اند. این فرآیند (همان که موجب می شود بریدگی های عفونی دچار قرمزی، تورم، داغی و درد شود) در پس زمینه تمام مراحل این ضایعات (از ایجاد پلاک ها گرفته تا رشد و پارگی آنها) حضور دارد. زمانی که عوامل عفونت زا سلامتی ما را تهدید می کند، این فرآیند التهاب است که به کمک ما می شتابد (هر چند، در آترواسکلروز، بیشتر به ما ضرر می رساند). این بار مدافعان ما در برابر دشمنان خارجی (خیلی دوستانه،) خود ما را زیر آتش می گیرند؛; اتفاقی که در برخی بیماری های التهابی کاملاً; شناخته شده مانند آرتریت روماتویید نیز پیش می آید.این مفهوم نو از موضوعی کهن، اندیشه های جدیدی را پیش می کشد که برای تشخیص و درمان آترواسکلروز بسیار مفید است.

در عین حال بار دیگر امید به گشودن راز سربسته معمای پیچیده یی که از دیرباز فکر بشر را به خود مشغول داشته، در دل ها زنده شد، اینکه چرا برخی از حمله های قلبی بدون هیچ هشداری روی می دهد و پاره یی از درمان ها بارها با شکست مواجه می شود. امروزه بیش از همیشه لزوم پیشرفت در زمینه هایی چون پیشگیری، کشف و درمان آترواسکلروز مطرح است. امروزه حملات قلبی و سکته های مغزی (که حاصل این بیماری اند) به عنوان علت اصلی مرگ و میر در کشورهای صنعتی، سرطان ها را پشت سر گذاشته و در کشورهای در حال توسعه نیز به سرعت در حال افزایش است.

● شروع مشکل

گذشتگان که فاقد ابزارهای لازم برای توصیف تعامل بین سلول ها و مولکول ها بودند، نخست توجه خود را معطوف به التهاب کردند (چیزی که مشاهده و حس کردن آن برایشان میسر بود). امروزه می دانیم که این نشانه های خارجی، در واقع نقطه اوج و حاصل یک نبرد خونین میکروسکوپی به شمار می رود. برخی از گلبول های سفید خون (رزمندگان خط مقدم دستگاه ایمنی بدن) پس از احساس (درست یا نادرست) شروع حمله میکروب ها، در بافتی که ظاهراً; در معرض خطر است، گرد آمده و موادی را (با هدف محدود کردن عفونت) ترشح می کنند. این مواد شیمیایی از جمله شامل اکسیدان ها (قادر به نابود کردن مهاجمان) و مولکول های علامت دهنده یی (مثلاً; پروتیین های موسوم به سیتوکین ها) هستند که رهبری و هماهنگی فعالیت های سلول های مدافع را برعهده می گیرند. از این رو پژوهشگران با یافتن سلول های التهابی و واسطه های شیمیایی حاصل از فعالیت آنها در بافت، توانستند به ماهیت پاسخ التهابی بدن پی ببرند.

روشن ترین تصویر از نقش التهاب در شروع آترواسکلروز، از پژوهش ها پیرامون پروتیین کم تراکم (LDL) یا به اصطلاح کلسترول بد حاصل شد. ذرات LDL، متشکل از مولکول های چربی (لیپید)، کلسترول (یک لیپید دیگر) را از منبع خود در کبد به روده ها و اعضای دیگر منتقل می کند. دانشمندان از دیرباز می دانستند که گرچه بدن به LDL و کلسترول نیاز دارد، مقادیر بالای این دو موجب بروز و پیشرفت آترواسکلروز خواهد شد. لیکن تا همین اواخر هیچ کس نمی دانست چگونه این مقادیر بالا منجر به تشکیل پلاک می شود.آزمایش های صورت گرفته روی سلول های کشت شده در آزمایشگاه و حیوانات نشان می دهد مشکل زمانی شروع می شود که LDL از خون در لایه داخلی دیواره شریان (نزدیک ترین قسمت دیواره شریان به جریان عبور خون) انباشته می شود.

LDL (در برخی از غلظت ها)، می تواند از این لایه (که عمدتاً; از سلول های پوشاننده سطح داخلی شریان تشکیل شده)، ماده خارج سلولی (بافت همبند) و سلول های عضلانی نه چندان متراکم (که ماده مزبور را تولید و ترشح می کنند) نیز عبور کند. حاصل این تحولات، انباشته شدن LDL در ماده خارج سلولی است.با انباشته شدن LDLها، لیپیدهایشان دستخوش اکسیداسیون (همان پدیده یی که موجب زنگ زدگی لوله ها و فساد کره می شود) و پروتیین هایشان اکسیده و گلیکه (پیوند با قندها) می شود. ظاهراً; سلول های دیواره رگ ها، این تغییرات را زنگ خطری پنداشته و از دستگاه دفاعی بدن طلب کمک می کند.به ویژه آنکه سلول های پوشش دیواره داخلی شریان ها، در سطح خارجی خود، مولکول های چسبانی را در معرض جریان خون قرار می دهد.

این مولکول ها مانند چسب به سلول های خونی به ظاهر آرامی موسوم به منوسیت ها (که معمولاً; در جریان خون در گردش اند) می چسبند. این تعامل موجب می شود سلول ها به دیواره شریان بچسبند. LDLهای تغییریافته همچنین سلول های پوشش دیواره داخلی شریان و عضلانی صاف بخش میانی دیواره رگ را تحریک به ترشح مواد شیمیایی موسوم به کموکین ها می کند که جذب کننده منوسیت ها است. همانطور که سگ ها شکار را بو می کشند، منوسیت ها نیز رد شیمیایی سلول های پوشش دیواره داخلی شریان را دنبال کرده و به لابه لای آنها راه می یابند.سپس کموکین ها و مواد دیگری که توسط سلول های پوشش دیواره داخلی شریان و عضلانی صاف، منوسیت ها را تحریک به تکثیر و بدل شدن به ماکروفاژهای فعال (رزمندگان سراپا مسلح، که آماده نشانه رفتن سلاح های خود به روی هر دشمن خارجی هستند) می کند. وظیفه این رزمندگان، پاکسازی مهاجمان از دیواره رگ ها است. ماکروفاژها با واکنش نشان دادن به پروتیین های ترشح شده از سلول های تحریک شده پوشش دیواره داخلی شریان و عضلانی صاف، سطح خود را با مولکول هایی به نام گیرنده های زباله می آرایند. این مولکول ها، ذرات LDL تغییر یافته را به دام انداخته و در هضم آنها به ماکروفاژها کمک می کنند. در نهایت ماکروفاژها چنان انباشته از قطرات کوچک چربی می شوند که زیر میکروسکوپ کف آلود به نظر می رسند. در واقع آسیب شناسان نام این ماکروفاژهای انباشته از چربی را سلول های کف آلود گذاشته اند.

همان کاری که منوسیت ها در دنبال کردن مولکول های چسبان و کموکین ها به داخل پوشش دیواره داخلی شریان می کنند، لنفوسیت های T (گلبول های سفید خون که شاخه دیگری از دستگاه ایمنی را تشکیل می دهند) نیز انجام می دهند. به علاوه سیتوکین هایی را ترشح می کنند که فعالیت های التهابی را دوچندان می کنند. ماکروفاژهای کف آلود و شمار کمتری از لنفوسیت های T، به اتفاق، به اصطلاح رگه های چربی را می سازند که پیشتاز پلاک های پیچیده (و عامل به هم ریختن شکل و ظاهر شریان ها) در آینده به شمار می روند. از همان آغاز دوران نوجوانی، آثار اینگونه پلاک ها را می توان در رگ ها پیدا کرد.

● چه چیزی موجب رشد پلاک ها می شود

پس از توفیق پاسخ التهابی (مثلاً; در زخم سر زانو در پی افتادن و کشیده شدن زانو روی زمین) در جلوگیری از پیشرفت عفونت، ماکروفاژها مولکول هایی را ترشح می کنند که به فرآیند التیام سرعت می بخشند. فرآیند التیام در التهاب های مزمن - منجمله آترواسکلروز- نیز وجود دارد، اما به جای بازگرداندن دیواره های شریان ها به وضعیت اولیه خود، آنها را تغییر شکل داده و پلاک های بزرگ تر و پیچیده تری را به وجود می آورد.

در سال های اخیر زیست شناسان دریافته اند که ماکروفاژ ها، سلول های سطح داخلی دیواره عروق و سلو ل های عضلانی صاف لایه داخلی دیواره ملتهب عروق، عواملی ترشح می کنند که سلول های عضلانی صاف لایه میانی (بافت زیر لایه فوق) را تشویق به رفتن به بالای لایه داخلی، تکثیر و تشکیل اجزای ماده خارج سلولی می کنند. ملغمه یی از سلول ها و مولکول های ماده زمینه یی، بافت متراکمی را تشکیل می دهند که ناحیه آترواسکلروزی ابتدایی را می پوشاند. با کامل تر شدن کلاهک ، ناحیه زیر آن تغییرات کلی پیدا می کند. روشن است که در این میان، تعدادی از سلول های کف آلود مرده و چربی هایشان آزاد می شود. به همین دلیل است که آسیب شناسان ناحیه زیر کلاهک را هسته چربی یا سلول های مرده می خوانند.جالب است که پلاک های آترواسکلروزی در طول حیات خود، به جای آنکه مانع جریان خون شوند، به طرف خارج دیواره رگ رشد می کنند. بدین ترتیب جریان خون کم و بیش (غالباً; برای ده ها سال) حفظ خواهد شد. وقتی پلاک ها به داخل روی می آورند، جریان خون دچار محدودیت می شود-وضعیتی که عموماً; نام تنگی بر آن گذاشته اند. تنگی مانع رساندن خود به بافت خواهد شد، به ویژه زمانی که نیاز به خون بیشتر است و شریان ها به طور طبیعی گشاد می شود. برای مثال در فردی که به نحوی زیر فشار (روحی یا ناشی از فعالیت بدنی) است، قلب به اندازه کافی خون دریافت نمی کند، وضعیتی که آنژین صدری خوانده می شود؛; احساس فشار، تنگی، یا فشردگی، معمولاً; در زیر استخوان وسط سینه. تنگی در عروق دیگر می تواند موجب گرفتگی های دردناک در عضلات ساق پا یا کپل هنگام فعالیت های ورزشی شود؛; عارضه یی که نام لنگیدن نوبتی بر آن نهاده اند.

● شروع بحران

گاه پلاکی آنقدر رشد می کند که عملاً; مانع جریان خون شریان شده و موجب حمله قلبی یا سکته مغزی می شود. با این حال تنها 15 درصد سکته های قلبی به این صورت پیش می آیند. آسیب شناسان با معاینه دقیق دیواره های عروق کسانی که در اثر حملات قلبی درگذشته اند، نشان داده اند که بیشتر حملات پس از پاره شدن کلاهک پلاک (که شرایط را برای تشکیل لخته خونی روی محل پارگی فراهم می سازد) روی داده اند. پلاک هایی که بیشتر در معرض پارگی هستند، کلاهک های نازک تر و مقداری زیادی لیپید و ماکروفاژهای بسیار دارند. آسیب پذیری این کلاهک ها، نیز حاصل فرآیند التهاب است.تمامیت پوشش روی ضایعه آترواسکلروزی، قبل از هر چیز، به رشته های بسیار محکم کلاژن بستگی دارد که توسط سلول های عضلانی صاف ساخته می شود.

وقتی چیزی موجب بروز التهاب در پلاکی می شود (که تاکنون کم و بیش ساکت و بی سر و صدا بود) واسطه های این فرآیند می توانند لااقل به دو روش کلاهک را تضعیف کنند. تجربیات من نشان داده واسطه ها می توانند ماکروفاژها را به ترشح آنزیم هایی تحریک کنند که مانع ترشح کلاژن تازه (که برای حفظ و ترمیم کلاهک بسیار لازم است) می شوند.پس از آنکه خون از پارگی ایجاد شده در کلاهک وارد ضایعه شد، با هسته لیپیدی سرشار از پروتیین هایی مواجه می شود که لخته شدن خون را سرعت می بخشد. مثلاً; مولکول های واقع روی سلول های T در پلاک ها، سلول های کف آلود را تحریک به تولید مقدار زیادی عامل بافتی می کنند که خود محرک نیرومندی برای ایجاد لخته است. خون نیز خود دارای پیشتازهای پروتیین های شرکت کننده در سلسله واکنش های مسوول تشکیل لخته است. پس از تماس بین خون و عامل بافتی و دیگر محرک های تشکیل لخته در هسته پلاک، پیشتازهای فرآیند لخته سازی وارد میدان می شود.

در عین حال، مواد دیگری نیز در بدن ترشح می شود که مانع تشکیل لخته شده یا می تواند (پیش از آنکه موجب حمله قلبی یا سکته مغزی شود) آن را نابود سازد، ولی پلاک های ملتهب موادی ترشح می کنند که ماشین ضدلخته سازی خود بدن را فلج می کند.اگر لخته یی به طور طبیعی یا به کمک داروها از بین برود، ممکن است بار دیگر فرآیند ترمیم آغاز شده و کلاهک را به حال اول بازگرداند، ولی در عین حال با تشکیل بافت بازمانده از فرآیند ترمیم، بر حجم آن می افزاید. در واقع شواهد بسیاری حاکی از آن اند که با رفت و آمدهای عوامل محرک التهاب و تشکیل و حل لخته ها، آثار حجیمی به جا مانده و پلاک ها بزرگ و بزرگ تر می شود. تصویر جدید ما از آترواسکلروز نشان می دهد چرا بسیاری از حمله های قلبی (ظاهراً;) بدون هیچ دلیل روی می دهند؛; پلاک هایی که پاره می شوند، لزوماً; خیلی به داخل کانال جریان خون تجاوز نکرده و لذا (احتمالاً;) عامل درد سینه نبوده یا در تصاویر رادیولوژی چندان نمایان نیستند. دیدگاه جدید ما، این نکته را نیز روشن می کند که چرا درمان های معطوف به گشودن مسیر جریان خون در شریان های نیمه بسته (آنژیوپلاستی به کمک بالون یا قرار دادن قالب هایی غstentsف در داخل شریان) یا ایجاد مسیرهای انحرافی به کمک اعمال جراحی، می تواند از درد سینه بکاهد، ولی قادر به پیشگیری از حمله های قلبی در آینده نیست.

در اینگونه موارد، خطر در پلاکی در کمین است که کمتر مانعی بر سر راه جریان خون و بیشتر در معرض پارگی به شمار می رود. متاسفانه حتی زمانی هم که تنگی مساله است، شریان هایی که با قالب های سنتی درمان شده اند، اغلب دوباره مسدود می شود، ظاهراً; تا اندازه ای به این دلیل که خود قالب می تواند پاسخ التهابی درخور توجهی ایجاد کند. قالب های پوشش دار جدید، که داروهای ضدالتهابی را به کندی آزاد می کند، از خطر عود انسداد کاسته است.

● فراتر از کلسترول بد

گرچه LDL، اغلب، آغازگر رویدادهای پی درپی فوق تصور می شود، ولی دانشمندان چند عامل دیگر را نیز یافته اند که بدون هیچ تردیدی، خطر بروز آترواسکلروز یا عوارض آن را افزایش می دهد. بسیاری از این عوامل خطر (و چند تایی دیگر که هنوز تحت بررسی است) خواص التهابی بسیار جالبی از خود نشان داده است. با این حال LDL احتمالاً; نقشی (به مراتب بزرگ تر از آنچه عموماً; می دانیم) در ایجاد و تداوم آترواسکلروز ایفا می کند.بنابر آماری که معمولاً; زیاد از آن صحبت می شود، نیمی از بیماران دچار درد سینه یا کسانی که قبلاً; دچار حمله قلبی شده اند، دارای سطوح LDL بیشتر از متوسط نیستند، یافته یی که بارها به این معنا تفسیر شده است که LDL در این افراد نقشی در ایجاد آترواسکلروز نداشته است. لیکن سطح LDL در کشورهای غربی به طور معمول بالاتر از حد نیاز بدن است و یادآوری می کنیم که حتی مقادیر متوسط نیز می تواند آغازگر بیماری شریان ها باشد.

در واقع کارشناسان بهداشت عمومی، در پاسخ به داده های جدیدی که سلامتی قلب را به سطوح خونی لیپوپروتیین ها نسبت می دهند، همواره تعریف سطوح بهداشتی برای LDL را تغییر داده اند. رهنمودهای فعلی، که در میزگردی از کارشناسان با همکاری انستیتوهای بهداشت ملی ایالات متحده تعریف شدند، کلسترول LDL کمتر از 100 میلی گرم در دسی لیتر خون (mg/dL) را به عنوان سطح خونی مطلوب عنوان کردند. همچنین شروع درمان دارویی را در کسانی که در معرض چندین عامل خطر هستند، زودتر از سابق (mg/dL 130 به جایmg/dL 160) پیشنهاد کردند. در مورد بزرگسالانی که در معرض خطر اندکی هستند، رهنمودها توصیه می کنند تغییر شیوه زندگی (رژیم غذایی و ورزش) همچون گذشته در mg/dL 160 و درمان دارویی در mg/dL 190 شروع شود. این رهنمودها در سال 2001 منتشر شد، در حالی که داده های حاصل از کارآزمایی های بزرگ و جامعی که پس از آن گردآوری شدند، درمان های باز هم تهاجمی تر را توجیه می کنند. قطعاً; اصلاح رهنمودها و ارزیابی مجدد اهداف درمانی کلسترول LDL هنوز در راهند.