پوست نوزاد: بثورات شایع

بثورات در نوزادان بسیار شایع بوده، می تواند سبب نگرانی جدی والدین شود. هرچند که اکثر بثورات گذرا و خوش خیم هستند، برخی از آنها به ارزیابی بیشتر نیاز دارند. اریتم توکسیک نوزادان، آکنه نوزادی و ملانوز پوستولی گذرای نوزادی، بثورات وزیکولی پوستولی گذرایی هستند که براساس نمای مشخص و از طریق بالینی تشخیص داده می شوند. شیرخوارانی که تظاهرات غیرمعمول یا نشانه های بیماری سیستمیک دارند باید از نظر کاندیدا و عفونت های ویروسی و باکتریایی ارزیابی شوند، میلیا و میلیاریا به علت نابالغ بودن ساختمان پوست ایجاد می شوند. میلیاریا روبرا (که عرق سوز نیز نامیده می شود) معمولا پس از به کارگیری روش های خنک کننده بهبود می یابد. درماتیت سبورییک بسیار شایع است و باید از درماتیت آتوپیک افتراق داده شود. معمولا اطمینان دادن به والدین و تحت نظر قراردادن بیمار کفایت می کند اما ممکن است استفاده از شامپوهای حاوی قطران (rat)، کتوکونازول موضعی یا استروییدهای ضعیف، برای درمان موارد شدید یا ماندگار ضروری باشد. ممکن است پوست نوزاد طی 4 هفته اول عمر دچار تغییرات گوناگونی شود. اکثر این تغییرات خوش خیم و خودمحدود شونده است اما امکان دارد برخی از آنها به ارزیابی بیشتر از نظر علل عفونی یا بیماری زمینه ای سیستمیک نیاز داشته باشد. تقریبا تمامی این تغییرات پوستی برای والدین نگران کننده هستند و ممکن است سبب مراجعه آنها به پزشک یا پرسش هایی طی معاینات روتین نوزاد شوند. بنابراین، پزشکانی که مراقبت از نوزادان را به عهده دارند باید قادر باشند ضایعات شایع پوست را شناسایی کرده، به طور مناسب به والدین مشاوره دهند. بخش اول این مقاله به مرور تظاهرات، پیش آگهی و درمان شایع ترین بثورات دوران نوزادی می پردازد. بخش دوم این مقاله که در شماره آینده به چاپ می رسد، به شناسایی و درمان نشان های نوزادی که در دوران نوزادی ظاهر می شوند، اختصاص دارد.

● پدیده های عروقی گذرا

فیزیولوژی عروقی نوزاد مسوول دو نوع از تغییرات گذرا در رنگ پوست است: کوتیس مارموراتا و تغییر رنگ دلقکی این پدیده های عروقی گذرا بیشتر بیانگر فیزیولوژی طبیعی نوزاد است تا بثورات واقعی پوست اما اغلب سبب نگرانی والدین می شود.

▪ کوتیس مارموراتا

کوتیس مارموراتا تغییر رنگ لکه ای و توری مانند در پوست است که تنه و اندام ها را به طور قرینه گرفتار می کند . علت آن پاسخ عروقی به سرما بوده، عموما با گرم کردن پوست برطرف می شود. ممکن است تمایل به ایجاد کوتیس مارموراتا برای هفته ها تا ماه ها و در برخی اوقات تا اوایل کودکی باقی بماند. هیچ درمانی لازم نیست.

▪ تغییر رنگ دلقکی

تغییر رنگ دلقکی زمانی اتفاق می افتد که نوزاد به پهلو قرار داده می شود، این وضعیت شامل قرمزی قسمت هایی از بدن است که در زیر وزن و تحت تاثیر جاذبه قرار دارند و با رنگ پریدگی طرف مقابل همراه است. تغییر رنگ به طور ناگهانی ایجاد شده و 30 ثانیه تا 20 دقیقه باقی می ماند. با افزایش فعالیت عضلانی یا گریه کردن برطرف می شود. این پدیده در 10 از نوزادانی که کاملا سر موعد به دنیا آمده اند دیده می شود، اما اغلب اوقات مورد توجه قرار نمی گیرد زیرا شیرخوار قنداق شده است. این پدیده بیش از همه طی روزهای 5-2 پس از تولد اتفاق می افتد و ممکن است تا 3 هفته ادامه یابد. تصور می شود تغییر رنگ دلقکی به علت نابالغ بودن مرکز هیپوتالاموس رخ می دهد که اتساع عروق خونی محیطی را کنترل می کند.

● اریتم توکسیک نوزادی

اریتم توکسیک نوزادی از شایع ترین بثورات پوستولی نوزادان است. بروز آن 70-40 تخمین زده می شود. بیشترین شیوع آن در نوزادان سرموعد و با وزن بیش از 2500 گرم (5/5 پوند) است. اریتم توکسیک نوزادی ممکن است در زمان تولد وجود داشته باشد اما اغلب در روز دوم یا سوم ظاهر می شود. ضایعات تیپیک شامل ماکول ها و پاپول های 3-2 میلی متری اریتماتو است که به پوستول تبدیل می شوند . هر پوستول توسط ناحیه ای لکه ای و قرمز احاطه می شود و ضایعه ای را ایجاد می کند که به طور کلاسیک تحت نام کک گزیدگی توصیف می شود. ضایعات معمولا بر روی صورت، تنه و پروگزیمال اندام ها ایجاد می شود. کف دست و پا درگیر نیستند. عفونت های متعدد (از جمله، هرپس سیمپلکس، کاندیدا و عفونت های استافیلوکوکی) نیز ممکن است در دوره نوزادی با بثورات وزیکولی پوستولی تظاهر کنند ؛; شیرخوارانی که بیمار به نظر می رسند یا بثورات غیرتیپیک دارند باید از نظر این عفونت ها ارزیابی شوند. در شیرخواران سالم، تشخیص اریتم توکسیک نوزادی از طریق بالینی گذاشته می شود و از طریق بررسی سلول شناختی اسمیر تهیه شده از پوستول، که در رنگ آمیزی گرم، رایت یا گیمسا ایوزینوفیلی را نشان می دهد، به تایید می رسد. ممکن است ایوزینوفیلی محیطی نیز وجود داشته باشد. اتیولوژی اریتم توکسیک نوزادی ناشناخته است. ضایعات عموما طی 7-5 روز از بین می روند اما ممکن است طی چند هفته عود کنند. به درمان نیاز نیست و این وضعیت با هیچ اختلال سیستمیکی همراهی ندارد.

● ملانوز پوستولی گذرای نوزادی

ملانوز پوستولی گذاری نوزادی یک بثور وزیکولی پوستولی است که در 5 از نوزادان سیاه پوست و کمتر از 1 از نوزادان سفیدپوست دیده می شود. برخلاف اریتم توکسیک نوزادی، ضایعات ملانوز پوستولی گذاری نوزادی فاقد اریتم در اطراف ضایعه هستند به علاوه، این ضایعات به راحتی پاره می شوند و پوسته هایی گردنبند مانند و ماکول های پیگمانته از خود به جا می گذارند که طی 4-3 هفته از بین می رود. ممکن است تمامی نواحی بدن از جمله کف دست و پا مبتلا باشند. تشخیص بالینی ملانوز پوستولی گذرای نوزادی به پزشک کمک می کند تا از آزمون های تشخیصی غیرضروری و درمان علل عفونی اجتناب کند. ماکول های پیگمانته در میان ضایعات وزیکولی پوستولی نمای منحصر به فرد این بیماری است؛; این ماکول ها در هیچ بثورات عفونی دیده نمی شوند. رنگ آمیزی گرم، رایت یا گیمسا از محتویات پوستول، وجود نوتروفیل های چند شکلی و گاه ایوزینوفیل ها را نشان می دهد.

● آکنه نوزادی

آکنه نوزادی تا حدود 20 از نوزادان را گرفتار می کند . به طور تیپیک حاوی کومدون های بسته بر روی پیشانی، بینی و گونه هاست هرچند سایر مناطق نیز ممکن است درگیر شوند. کومدون های باز، پاپول های التهابی و پوستول نیز ممکن است ایجاد شود. تصور می شود آکنه نوزادی از تحریک غدد سبابه توسط آندروژن های مادر یا نوزاد ایجاد می شود. به والدین باید اطمینان داده شود که این ضایعات معمولا طی 4 ماه به طور خود به خود و بدون اسکار بهبود می یابند. درمان به طور کلی ضرورتی ندارد اما در صورتی که ضایعات وسیع بوده، چندین ماه باقی بمانند می توان نوزاد را با محلول بنزوییل پروکسید 5/2 درمان نمود. والدین باید ابتدا میزان اندکی از بنزوییل پروکسید را بر روی گودی آرنج (آنته کوبیتال) به کار گیرند تا قبل از استفاده گسترده از محلول یا استفاده از آن بر روی صورت بروز واکنش موضعی شناسایی شود. در موارد مقاوم و شدیدِ; آکنه نوزادی همراه با سایر نشانه های افزایش آندروژن (هیپرآندروژنیسم) ارزیابی دقیق از نظر هیپرپلازی کورتکس آدرنال تومورهای مردساز (virilizing) یا سایر اختلالات غددی، ضروری است.

● میلیا

میلیا، پاپول های مروارید شکل سفید یا زرد 2-1 میلی متری هستند که به علت احتباس کراتین در داخل درم ایجاد می شوند. این ضایعات تا 50 نوزادان را دچار می سازد. میلیا اغلب در پیشانی، گونه ها، بینی یا چانه ایجاد می شود اما ممکن است بر روی قسمت فوقانی تنه، اندام ها، آلت تناسلی مردانه یا غشاهای مخاطی نیز رخ دهد. میلیا معمولا خود به خود و طی ماه اول از بین می رود، هرچند ممکن است تا ماه دوم یا سوم نیز باقی بماند. میلیا از علل شایع نگرانی والدین است و لازم است به آنها درباره ماهیت خوش خیم و سیر خودمحدود شونده ضایعات اطمینان داده شود.

▪ میلیاریا

میلیاریا از احتباس عرق به علت انسداد نسبی ساختمان های اکرین (eccrine)، ایجاد می گردد. هم میلیا، هم میلیاریا از نابالغ بودن ساختمان های پوست ناشی می شوند اما از نظر بالینی مقوله های مجزایی به شمار می روند. میلیاریا تا 40 از شیرخواران را گرفتار می کند و معمولا طی ماه اول ایجاد می شود. چندین زیر نوع وجود دارد که از لحاظ بالینی غیرقابل افتراق است؛; میلیاریا کریستالینا (crystallina) و میلیاریا روبرا(rubra) شایع ترین انواع هستند. میلیاریا کریستالینا از انسداد مجرای اکرین سطحی ناشی می شود. شامل وزیکول های 2-1 میلی متری فاقد اریتم احاطه کننده بوده، بیشتر بر روی سر، گردن و تنه ظاهر می شوند هر وزیکول بزرگ شده، پاره می شود و به دنبال آن دچار پوسته ریزی می گردد و ممکن است چند ساعت تا چند روز باقی بماند. میلیاریا روبرا که عرق سوز نیز خوانده می شود، به علت انسداد غدد عرق در سطحی عمیق تر ایجاد می گردد ضایعات آن به شکل پاپول ها و وزیکول های قرمز کوچک هستند که معمولا بر روی قسمت های پوشیده بدن ایجاد می شوند. میلیاریا کریستالینا و میلیاریا روبرا خوش خیم هستند. اجتناب ازگرمای بیش از حد، در آوردن لباس های اضافی، شستشو با آب خنک و برقراری تهویه مناسب برای درمان و پیشگیری از این اختلالات توصیه شده است.

● درماتیت سبورییک

درماتیت سبورییک ضایعه جلدیِ; بسیار شایعی است که با پوسته های قرمز و چرب مشخص می شود . بسیاری از والدین این بثورات را تحت عنوان کلاهک گهواره ای می شناسند زیرا اکثر اوقات بر روی پوست سر ظاهر می شود. سایر نواحی گرفتار عبارتند از: صورت، گوش ها و گردن. در چین های نواحی فلکسور و بین چین های بدن، قرمزی، و در پوست سر، پوسته ریزی نمای غالب است. از آن جا که درماتیت سبورییک به ناحیه قراردادن پوشک (diaper) گسترش می یابد، باید حین ارزیابی درماتیت این ناحیه مدنظر قرار گیرد. افتراق بالینی درماتیت سبورییک از درماتیت آتوپیک دشوار است اما سن شروع و وجود یا عدم وجود خارش کمک کننده است . پسوریازیس نیز نمای بالینی مشابهی با درماتیت سبورییک دارد، اما شیوع آن کمتر است. اتیولوژی دقیق درماتیت سبورییک مشخص نیست. برخی مطالعات نشان دهنده نقش مالاسزیا فورفور (قبلا پیتیروسپوروم اوال نامیده می شد) در این ضایعات است. نوسانات هورمونی نیز امکان دارد نقش داشته باشد و شاید توجیه کننده این امر باشد که چرا درماتیت سبورییک اغلب اوقات در آن دسته از نواحی روی می دهد که تراکم غدد سبابه زیاد است. درماتیت سبورییک منتشر اغلب با اختلال رشد و اسهال همراه است و ارزیابی دقیق نقص ایمنی در این موارد ضروری است.

درماتیت سبورییک نوزادی معمولا خودمحدود شونده است و طی چند هفته تا چند ماه بهبود می یابد. در یک مطالعه آینده نگر، کودکان مبتلا به درماتیت سبورییک شیرخوارگی، 10 سال بعد مجددا معاینه شدند. به طور کلی، در 85 کودکان بیماری پوستی وجود نداشت. در 8 کودکان درماتیت سبورییک همچنان ماندگار بود، اما ارتباط میان درماتیت سبورییک شیرخوارگی و بزرگسالی همچنان مشخص نیست. علاوه بر این، برای 6 از کودکان در مطالعه فوق بعدها تشخیص درماتیت آتوپیک مطرح شد که نشان دهنده دشواری در افتراق این دو در دوران شیرخوارگی است. از آن جا که ماهیت درماتیت سبورییک در شیرخواران خوش خیم است، رویکرد قدم به قدم و محافظه کارانه در درمان توصیه می شود. پزشک باید با اطمینان بخشی و رویکرد صبر و نظاره (Watchful Waiting) آغاز کند. اگر نگرانی از نظر زیبایی وجود دارد می توان پس از شامپو زدن، پوسته ها را با یک مسواک نرم برداشت. یک نرم کننده مثل وازلین به نرم کردن پوسته ها کمک می کند. پوشاندن پوست سر با یک روغن گیاهی طی شب، سپس شستشو با شامپو هنگام صبح نیز موثر است. اگر علی رغم گذشت دوره صبر و نظاره، درماتیت سبورییک ثابت باقی بماند، چندین روش درمانی وجود دارد . می توان از شامپوهای حاوی قطران به عنوان درمان خط اول استفاده کرد. شامپوی سلنیوم سولفید احتمالا بی خطر است اما اطلاعات موثق درباره بی خطر بودن آن در شیرخواران در دست نیست. استفاده از سالیسیلیک اسید توصیه نمی شود زیرا نگرانی هایی درباره جذب سیستمیک آن وجود دارد. شواهد به دست آمده از کارآزمایی های شاهد دار تصادفی شده کوچک از استفاده از کرم های موضعی یا شامپوهای ضد قارچ، در صورت شکست درمان با شامپوهای حاوی قطران، حمایت می کند. کرم های ضعیف استروییدی روش درمانی دیگری هستند که به طور شایع تجویز می شوند. در یک فرابررسی نشان داده شد که کرم های کتوکونازول موضعی (نیزورال، این فرآورده دیگر در ایالات متحده در دسترس نیست) و استرویید در درمان درماتیت سبورییک شیرخواری موثر است اما کتوکونازول ممکن است در پیشگیری از عود بهتر باشد.