فشار چشم و سیتریزین

در پی تماس با مرکز اطلاع رسانی داروها و سموم (DPIC)، همراهان بیمار چنین مطرح نمودند که روز گذشته با شکایت از تاری دید و درد شدید در هر دو چشم دختر 13 ساله شان که به صورت حاد شروع شده بود، به چشم پزشک مراجعه می کنند، بیماری به دلیل آلرژی به مدت 5 سال روزانه 1 عدد لوراتادین 10 میلی گرمی مصرف می کرده است که از 20 روز قبل این دارو توسط پزشک به روزانه 20 میلی گرم ستیریزین تغییر پیدا می کند.

همچنین به علت بروز حملات شدید آلرژیک بیمارحدود 1 ماه قبل 2 دوز تزریقی Hydrocortisone 100 میلی گرمی و Betamethasone طویل الاثر دریافت کرده است. در ضمن بیمار به علت و سواس فکری و رفتاری (OCD) حدود 2 ماه روزانه 15 میلی گرم سیتالوپرام مصرف می کرده که به علت بروزواکنش های حساسیتی وAgitation شدید این رژیم حدود 1 ماه قبل قطع شده است.

پزشک متخصص چشم با تشخیص فشار بالای چشم (Intraocular hypertension) ضمن قطع داروی ستیریزین، برای بیمار رژیم 3 روزه ی قطره ی تیمولول، قطره ی اشک مصنوعی و قرص جوشان مولتی ویتامین تجویز می کند.

با پیگیری های انجام شده مشخص شد که 5 روز پس از قطع داروی ستیریزین و مصرف داروهای تجویز شده، فشار داخل چشمی کاهش یافته ولی هنوز نرمال نشده است. در خصوص این بیمار اشاره به نکات زیر ضروری به نظر می رسد:

1) گلوکوم Glaucome اولین عامل نابینایی در دنیا است. یکی از مهمترین عوامل خطرساز(Risk Factor) ابتلا به گلوکوم، بالا بودن فشار داخل چشم می باشد. حدود 2 درصد کل افراد بالای 40 سال در دنیا مبتلا به گلوکوم می باشند. فشار داخل چشم Intra Ocular Pressure (IOP) توسط میزان مایع ترشح شده از اپی تلیوم جسم مژگانی (Ciliary) و میزان خروج مایع از سیستم ترابکولار و کانال اشلم تنظیم می شود. به IOP بین 10 تا 20 میلیمتر جیوه نرمال و بالاتر از 21 میلیمتر جیوه Intraocular Hypertension اطلاق می شود. یکی از مهمترین علایم فشار بالای داخل چشم، درد شدید چشم و تاری دید می باشد.

2) یکی از علل عمده ی افزایش فشارداخل چشم، مصرف داروها می باشد. دو دسته از داروها بیشترین اثر را روی فشار داخل چشم اعمال می دارند:

▪ آنتی کلینرژیک ها:

که با مهار گیرنده های موسکارینی روی عضلات جسم مژگانی (Ciliary s bodies) باعث کاهش میزان خروج مایع زلالیه از طریق کانال اشلم و شبکه ی ترابکولارمی شوند، در نتیجه فشار داخل چشم را افزایش می دهند مانند آتروپین، هیوسین ودی سیکلومین.

▪ آگونیست های آدرنرژیک:

این داروها با تحریک گیرنده های b روی اپی تلیوم ترشحی جسم مژگانی سبب تسهیل در ترشح مایع زلالیه شده و از این طریق فشار داخل چشم را بالا می برند. از این داروها می توان به دوبوتامین اشاره کرد.

3) ستیریزین و لوراتادین دو داروی آنتی هیستامینرژیک هستند که با مهار گیرنده های هیستامینی H1 ممکن است در پیشگیری و درمان واکنشهای آلرژیک مؤ;ثر باشند. آنتی هیستامین های کلاسیک، آمین هایی هستند که به علت شباهت ساختمانی با ترکیبات آنتی کلینرژیک به نسبت های مختلف، خواص آنتی کلینرژیکی هم دارند. بنابراین یکی از عوارض این دسته از داروها ممکن است افزایش فشار داخل چشم و تاری دید باشد.

البته ستیریزین و لوراتادین دو دارو از نسل دوم آنتی هیستامین ها هستند که در مقایسه با داروهای نسل اول خواص آنتی کلینرژیکی بسیار پایین تری دارند. عوارض چشمی گزارش شده از این داروها شامل Conjunctivitis با لوراتادین وglaucoma, Oculogyric crisis با ستیریزین می باشد.

▪ نکته:

برخی از منابع خواص آنت کلینرژیکی ستیریزین و لوراتادین را صفر درنظر می گیرند.

4) سیتالوپرام از دسته داروهای مهار کننده ی انتخابی باز جذب سروتونین (SSRIs) می باشد که در درمان افسردگی و وسواس کاربرد دارد. این دارو در مقایسه با سایر داروهای ضد افسردگی مانند سه حلقه یی ها(TCAs) و دیگر داروهای SSRIs مانند فلوکستین، پاروکستین و فلووکسامین، عوارض آنتی کلینرژیک بسیار پایین تری دارد. البته در مصرف خوراکی دو ماهه ی این دارو، به میزان 9 درصد اختلال در انطباق دید دور و نزدیک دیده شده است و علت این عارضه را خواص آنتی کلینرژیکی هر چند اندک این دارو دانسته اند. مواردی از گلوکوم هم با این دارو گزارش شده است اما در همه ی موارد عوامل قویتری هم برای ایجاد گلوکوم وجود داشته و تا به حال هیچ رابطه ی مستقیمی بین مصرف این دارو و گلوکوم به اثبات نرسیده است.

▪ نکته:

در برخی موارد گزارش شده، این احتمال وجود دارد که خواص آنتی کلینرژیکی و سروتونرژیکی سرترالین روی عضلات مژگانی سبب افزایش فشار داخل چشم و گلوکوم شود.

5) بتامتازون و هیدروکورتیزون دو دارو از دسته داروهای کورتیکواسترویید می باشند که در کاهش واکنش های التهابی بدن مؤ;ثرند.

این دسته از داروها یکی از مهمترین داروهای ایجاد کننده ی گلوکوم می باشند. کورتیکواستروییدهای سیستمی باافزایش تولید مایع زلالیه و انواع موضعی چشمی با مهار خروج مایع باعث افزایش فشار داخل چشم می شوند. بروز عارضه با کورتیکواستروییدهای موضعی چشمی با احتمال بیشتری نسبت به فرم های سیستمی دیده شده است.

▪ نکته:

افزایش فشار داخل چشم با مصرف کمتر از یک ماه فرم های موضعی چشمی و کمتر از یک سال با فرم های سیستمی گزارش نشده است.

▪ نتیجه گیری:

باتوجه به اینکه اکثر افراد مبتلا به گلوکوم در سنین بالای 40 سال می باشند، احتمال بروز افزایش فشارچشم ناشی از مصرف دارو(drug induced intraocular hypertension) در محدوده ی سنی فوق قوت می یابد. هر چند مواردی از گلوکوم در کودکان نیز گزارش شده است، ولی مورد این بیمار با احتمال بسیاربالا، علت بروز افزایش فشارچشم، ناشی از دارو می باشد.

● با فرض بروز عارضه دارویی:

الف) با توجه به خاصیت آنتی کلینرژیکی پایین سیتالوپرام و طول درمان با این دارو و زمان قطع دارو توسط بیمار، نمی توان این دارو را مستقیماً; عامل بروز این عارضه دانست.

ب) کورتیکواستروییدهای سیستمی فقط در مصارف دراز مدت این عارضه را دارند. با توجه به مصرف کوتاه مدت این دارو و فاصله ی زمانی مصرف این دارو ها با زمان بروز عارضه، شانس بروز این عارضه توسط این داروها هم پایین می باشد.

ج) باتوجه به برگشت نسبی فشار داخل چشم پس از قطع ستیریزین و مصرف دارو در زمان بروز عارضه می توان با بیشترین احتمال، عامل بروز عارضه را به داروی ستیریزین نسبت داد.

● پیشنهادها:

▪ در اکثر موارد مشابه در صورت قطع دارو، این عارضه برگشت پذیر بوده است.

▪ هشدار در مورد علایم فشار بالای چشم از جمله درد در ناحیه ی چشم و تاری دید در بیمارانی که داروهای افزایش دهنده ی فشار داخل چشم مصرف می کنند، مفید به نظر می رسد.

یادآوری بعضی از داروهای افزاینده ی فشارداخل چشم:

تیوفیلین، گشادکننده های عروقی، مهارکننده های منوآمینواکسیداز (MAOIs)، فن فلورامین، مهارکننده های گانگلیونی، سالیسیلاتها، کنتراسپتیوهای خوراکی، کلرپروپامید، سوکسینیل کولین، کتامین، کافیین، بنزودیازپین ها، فنوتیازینها، ضد افسردگیهای سه حلقه یی (TCAs)، آنتی کلینرژیک ها، بتاآگونیست ها، کورتیکوستروییدها.

یادآوری می شود مرکزاطلاع رسانی داروها وسموم معاونت غذا ودارو، با شماره تلفن رایگان و شبانه روزی 09646، پاسخگوی کلیه سوالات دارویی، اعم از موارد مصرف، منع مصرف و عوارض جانبی داروها، تداخلات احتمالی درمصرف همزمان داروها با هم و با غذا، سازگاری داروهای تزریقی با هم وبا محلولهای تزریقی وهمچنین کنترل موارد مسمومیت با داروها و مواد شیمیایی، درخدمت همکاران گروه پزشکی وعموم مردم می باشد.