یک میکروب و چند مشکل

هنگامی که غذا جویده و بلعیده می شود از مری عبور کرده و سپس وارد قسمت فوقانی و حجیم معده شده، در معده مواد غذایی توسط شیره معده (که مرکب از آنزیمهای هضم کننده و اسید هیدروکلریک است) شکسته می شوند و در عین حال میکرو ارگانیسمهای وارد شده به بدن توسط شیره مذکور از بین می روند.

لازم به ذکر است که روزانه درون معده حدود نیم گالن عصاره معده شستشو داده شده و در واقع معده محلی استریل و کاملا بدون میکروب می باشد.

همچنین برای محافظت ماهیچه های عضلانی معده در مقابل تخریب توسط شیره بسیار قوی معده، لایه مخاطی ضخیمی درون معده بوجود آمده است.

بلع موادی همچون داروهای ورم مفاصل، ایبوپروفن، آسپیرین و الکل لایه مخاطی معده را در برخی نقاط تخریب کرده و همین امر سبب زخم شدن سلولهای لایه اپیتلیوم موجود در زیر موکوس می گردد. عواملی همچون کورتیکو استروییدها، سیگار کشیدن و استرس موجب تشدید دردهای معده می گردند.مهمترین عامل برای ایجاد زخم معده، باکتری Helicobacter pylori شناخته شده است.

همانطور که گفتیم هلیکو باکترپیلوری باکتری است گرم منفی و حضور آن را می توان توسط رنگ آمیزی گرم به اثبات رساند.

● هلیکوباکترپیلوری و معده

همانطور که ذکر شد، مهمترین عامل در ایجاد زخم و التهابات معده ای هلیکو باکتر می باشد.

هلیکو باکتر پیلوری می تواند با استقرار در بخش آنتروم (بخش انتهایی معده با ماهیچه های ضخیم و قوی) سبب عفونت طولانی مدت این ناحیه شود.در واقع تنها باکتری که می تواند در محیط خشن معده و در مقابل حضور شیره معده زندگی و رشد نماید، هلیکوباکترپیلوری می باشد.

این باکتری با استفاده از غذا یا آب آلوده از راه دهان وارد معده شده و کافی است یکبار بتواند در موکوس معده پنهان شود، در این حال باکتری مذکور در لایه مخاطی معده مستقر شده و توسط تاژکهای برآمده، خود را در میان سلولهای لایه مخاطی جای می دهد و یا در صورت بروز زخم معده در ناحیه فاقد لایه مخاطی و در واقع بر روی سلولهای اپیتلیوم معده استقرار یافته و تاژکهای خود را در آن ناحیه فرو می برد.برای مقابله با هلیکوباکترپیلوری سیستم ایمنی بدن فعال می شود.

سلولهای سیستم ایمنی به آسانی به علت موکوس ضخیم معده به این ناحیه نمی رسند.در واقع هنگامی که لایه موکوسی نازک شده و گلبولهای سفید وارد این ناحیه می شوند، نمی توانند از آن خارج شوند. به سبب درگیری سلولهای ایمنی با هلیکو باکتر آنتی بادیهای موجود در سرم خون که IgA وIgG می باشند، بالا می روند.اگرچه در روند مذکور خود هلیکوباکتر ممکن است عامل ایجاد زخم نباشد، اما التهاب لایه آستری معده که توسط هلیکوباکتر ایجاد می شود زمینه ساز بروز زخم یا حتی ایجاد سرطان معده می باشد.

● علایم احتمالی حضور هلیکوباکترپیلوری

سوء هاضمه، سوزش سر دل، نفخ، حالت تهوع، التهاب معده، بروز زخم اثنی عشر.

درد در ناحیه بالای شکم که یک ساعت یا بیشتر بعد از صرف غذا مشاهده می شود.

نشانه های مذکور توسط مصرف آنتی اسیدها یا شیره و یا داروهای کاهنده اسیدیته معده کاهش می یابند.

در صورتی که زخم گوارشی بعد از انجام بیوپسی یا آندوسکوپی مشاهده نشد، می توان درمان 14 روزه را با آنتی بیوتیکها و داروهای آنتی اسید انجام داد. داروهای آنتی بیوتیکی متداول عبارتند از:

کلاریترومایسین / تترا سایکلین / مترونیدازول / آموکسی سیلین

در کنار آنتی بیوتیک درمانی، باید از داروهایی همچون بیسموت و نیز داروهای کاهنده اسیدیته معده مثل: رانیتیدین / سایمتدین / فاموتیدین / امپرازول / پنتو پرازول و لانزو پرازول استفاده کرد.

● خطرات درمانی دارویی

مصرف داروی بیسموت می تواند موقتاً; به خاکستری رنگ شدن دهان و دندان و ایجاد یبوست و اسهال و سیاهرنگی مدفوع منجر شود.

آنتی بیوتیکها نیز سبب بروز واکنشهای آلرژیک شده و یا حتی موجب مرگ شوند.

▪ برخی آنتی بیوتیکها مثل:

ـ کلاریترومایسین سبب ایجاد مزه بد دهان می شود.

ـ مترونیدازول موجب ناراحتی معده / اسهال / عدم تعادل / خارش / بد طعمی دهان می شود.

ـ این دارو نباید همراه با الکل مصرف شود، زیرا باعث سرخ شدن/ سردرد/ حالت تهوع می گردد.

ـ در ضمن هنگامی که آنتی بیوتیکها در دوز بالا استفاده می شوند، بعد از مدتی بیماران آلودگی با کاندیدای ناپایدار ( آلودگی با مخمر ) پیدا می کنند.

ـ در هنگام درمان آلودگی هلیکوباکتر، به این نکته باید توجه کرد که هلیکوباکتر به راحتی نسبت به کلاریترومایسین و مترونیدازول مقاوم می شود و نباید بعد از یک دوره درمانی برای دوره های بعد از آنها (بلافاصله) استفاده نمود.

ـ در واقع بعد از دو هفته آنتی بیوتیک تراپی، 4 هفته باید از درمان اجتناب کرد.

ـ در صورتی که هلیکوباکتر توسط آنتی بیوتیکهای مذکور باقی ماند، باید احتمال مقاومت باکتری نسبت به آنتی بیوتیک مذکور را بررسی نمود.

● تستهای تشخیصی برای شناخت آلودگی با Hbp

این تستها به دو بخش تقسیم می شود:

الف ) تستهای غیر مهاجم به بافتها عبارتند از:

1) تست تنفسی اوره ( urea breath testing)

کافی است هلیکوباکتر تنها یک بار بطور مطمین در موکوس پنهان شود. در چنین حالتی به وسیله آنزیم عبور دهنده اوره آز به جنگ با اسید معده می رود.

در واقع تست مذکور به دو صورت انجام می شود:

▪ تست رادیو اکتیو 14C

▪ تست بدون رادیو اکتیو 13C بیکربنات اوره

هر دو تست طی 15 تا 20 دقیقه انجام شده و بها و وقت یکسانی صرف می کنند.

تست رادیو اکتیو 14C به سبب ممنوعیت استفاده از آن در زنان باردار و کودکان، در حال حاضر کم انجام می شود.

اما در تست بدون رادیواکتیو 13C بیکربنات اوره ماده مذکور به صورت خوراکی از راه دهان به بیمار داده می شود. این عمل در دو مرحله انجام می پذیرد، بدین معنا که 60 دقیقه بعد از دادن مرحله اول ماده به بیمار در مرحله دوم ماده مذکور را به بیمار می دهیم.

در این حال با بازدم بیمار و اندازه گیری CO2 و میزان اوره خروجی از وی، می توان به حضور یا عدم حضور Hbp پی برد.

2) آزمایش آنتی ژن مدفوع جزء آزمایشهای ایمنی آنزیمی می باشد که با توجه به بررسی مدفوع بیمار می توان به حضور یا عدم حضور هلیکوباکتر پی برد. استفاده از لانزوپرازول و بیسموت می تواند نتیجه غلط به ما بدهد. در واقع 4 تا 6 هفته بعد از اتمام دوره داروهای مذکور، این آزمایش قابل انجام است. رانیتیدین بر روی جواب آزمایش بی تأ;ثیر است. خونریزی معده و روده به سبب خون آلود بودن مدفوع، باعث بروز جوابهای نادرست شد.

3) تست بزاقی

حفره دهان به عنوان مخزن هلیکو باکتر می تواند مورد استفاده در تستها قرار بگیرد.

در واقع به علت رفلکس، محتویات معده به مری و سپس دهان، هلیکوباکتر می تواند وارد دهان شود و همین امر سبب انتقال آن توسط ارتباط دهانی می گردد.

هلیکو باکتر موجود در بزاق و پلاک دندانی برای تست استفاده می شود.

این تست به نسبت سایرین دقت کمتری دارد.

4) تست ادراری

با سنجش آنزیمهای موجود در ادرار، می توان به حضور یا عدم حضور هلیکوباکتر پی برد. حساسیت تست مذکور بین 82 تا 90 درصد بوده و به انجام آن توصیه ای نمی شود.

5) تست سرولوژی

توسط ELISA می توان آنتی بادیهای IgM و IgG و IgA را اندازه گیری کرد و در صورت بالا بودن آنها، احتمال حضور هلیکوباکتر رقم می خورد.

نتایج سرم می تواند + یا _ باشد.

حساسیت تست مذکور بین 90 تا 100 درصد است.

در ضمن سرم می تواند در برخی از بیماران سالها بعد از ریشه کنی هلیکوباکتر آنتی بادیهای موجود در خون را + نشان دهد.

ب ) تستهای مهاجم به بافتها عبارتند از:

1) تست بیوپسی اوره آز

در تست مذکور به واسطه بیوپسی توسط یک رشته مخصوص و ظریف آندوسکوپی در مدت یک ساعت حضور یا عدم حضور هلیکوباکتر تعیین می شود.

در این تستها شناسایی نمونه ها از طریق یک نوار معرف با شاخص PH و یک لایه حاوی اوره بر روی نوار انجام می پذیرد.

2) بافت شناسی

با نمونه برداری و بررسی بافت معده می توان به حضور هلیکوباکتر پی برد.

در این آزمایش می توان حضور التهاب معده را مشاهده و یا در صورت لزوم ردیابی تغییر غیر قابل برگشت بافت معده یا روده به بافت دیگر را بررسی نمود.

3) مشکلات موجود در بیوپسی عبارتند از:

▪ تراکم هلیکوباکتر در نقاط مختلف معده متفاوت است و می تواند به نمونه گیری نادرست منجر شود.

▪ چنانچه بیماران داروهای ضدترشحی مصرف کرده باشند نتایج نادرستی به ما می دهد.

● ارتباط هلیکوباکترپیلوری با سایر بیماریها

▪ هلیکوباکتر و زخم اثنی عشر

در73 درصد از بیماران مبتلا به زخم دوازدهه حضور هلیکوباکتر توسط تست بیوپسی اوره آز تأ;یید شده و تنها در 23 درصد از بیماران مبتلا به هلیکوباکتر گزارش نشده است.تحقیقات نشان می دهد آلودگی با هلیکوباکتر در معده می تواند مستقیماً; موجب رشد زخمهای اثنی عشر شود.

● هلیکوباکتر و زخم معده

در اکثر زخمهای معده می توان هلیکوباکتر را دید.

در واقع ضعف لایه مخاطی محافظت کننده معده توسط هلیکوباکتر می تواند زمینه ساز بروز زخم معده شمرده شود.

البته استفاده از داروهای غیر استروییدی غیرالتهابی موجب عدم تشخیص هلیکوباکتر و پنهان شدن آن می گردد.

برای شناخت دقیق عامل ایجاد کننده زخم معده باید بیوپسی کاملی از مخاط معده تا زخم مذکور در یک محل معین صورت پذیرد.

بیوپسی در هنگام خونریزی معده به سبب حضور خون انجام ناپذیر یا سخت می باشد.

تست بیوپسی اوره آز عموماً; در چنین مواردی استفاده می شود، با این حال استفاده از داروهای ضد زخم می تواند با این تست تداخل داشته باشد.

در کسانی که سابقاً; به زخم معده مبتلا بوده اند استفاده از آندوسکوپی یا رادیولوژی و در کنار آنها تست سرولوژی برای شناخت هلیکوباکترالزامی است.

در 60 تا 80 درصد زخمهای معده موارد آلودگی به هلیکوباکتر مشاهده می شود.

● هلیکوباکتر و سرطان

سرطان معده مرتبط با حضور هلیکوباکتر شناخته شده است. البته این بدان معنا نیست که هرکس به هلیکوباکتر مبتلا بود لزوماً; به سرطان معده دچار می شود، اما حضور هلیکوباکتر درمان نشده زمینه ساز ابتلا به سرطان معده خوانده شده است. در عین حال نژادهای زرد پوست ساکن چین و ژاپن از نژادهای مستعد در ابتلا به سرطان معده شناخته شده اند.