داشته ها و نداشته ها

مشکلات بیماری سرطان در ایران متفاوت از مشکلات کلی تر و جامع تر بیماری های مزمن نیست، مشکلات بیماری های مزمن هم نمونه ای یا گروهی از مشکلات مهم تر نظام سلامت کشور به حساب می آیند، بنابراین بهتر این است که بیماری سرطان را بر اساس یک نگاه جامع نظام مند و در نظام ارایه خدمات سلامت کشور و مطالب مربوط به آموزش و پژوهش این عرصه را در حیطه جامع تر مسایل آموزش و پژوهش در نظام سلامت بررسی کنیم، بنابراین هروقت بحث از یک گروهی از بیماری های مزمن یا گروهی از بیماری های تاثیرگذار در نظام سلامت مطرح می شود، باید موضوع را در قالب کلیات مباحث تعبیر و تحلیل نماییم...

● اهمیت و بار بیماری سرطان

طبق آمارها، باوجود آنکه جامعه ما یک جامعه جوان است ولی بیماری سرطان، بیماری است که به طور عمده در سنین کهن سالی بروز می کند. در هرم سنی جمعیت، جمعیت واقع در دهه های ششم و بالاتر، کمترین بخش جمعیت را تشکیل می دهند. باوجود این، تعداد موارد جدید بیماری سرطان در هر سال در کشور ما قابل توجه است. طبق آمارها، حداقل 60 هزار مورد از انواع سرطان ها هر ساله در کشور ما بروز می کند.

مطلب مهم اینکه یک گروه از بیماری ها که هر سال یک چنین آمار بزرگی به تعداد مبتلایان به آن افزوده می شود، خیلی متفاوت از بیماری های دیگری شامل تالاسمی، یا بیماری هموفیلی است که در مجموع در کشور چند هزار نفر از این بیماران در کشور تحت پوشش نظام سلامت قرار دارند. اگر چه هر طبقه و هر گروه از بیماری ها، مشکلات و مسایل خاص خودشان را دارند، اما اصلی ترین بحث تاثیرگذار، حجم نمونه و حجم تاثیرگذار در رابطه با بیماری سرطان است. اگر به آمار سالیانه و تعداد افرادی که درمان شده اند و در پرتو روش های معتبر درمانی، طیف بسیار وسیعی از آنها سلامت خود را باز یافته اند و در قید حیات هستند، نگاه بیندازیم، درمی یابیم که آنها در دوره پس از درمان به خدمات ویژه ای نیاز دارند که این خدمات را باید نظام سلامت در اختیار آنان قرار دهد، که مجموعه آن مشکل بسیار بزرگی است. اگر مشکل را از منظر بار بیماری ها بررسی کنیم که ساده ترین تعریف آن عبارت است از سال های از دست رفته عمر به دلیل بیماری ها، باز سرطان در ردیف مهم ترین بیماری ها در کشور قرار می گیرد. پس از بیماری های قلبی و عروقی و حوادث و سوانح، بیشترین بار بیماری ها مربوط به سرطان ها است. در بین سرطان ها، بیماری هایی که گروه سنی کودکان و نوجوانان را بیشتر درگیر می کنند، یعنی لوسمی ها باز به طور نسبی بار بیشتری از بیماری ها را به خود اختصاص می دهند.

تا این قسمت از بحث ما متوجه یک مشکل بسیار عظیم در نظام سلامت می شویم که دلایل و شواهد کاملا مستدلی وجود دارد، که این مشکل در دهه های آینده در کشور ما به مراتب بزرگ تر و مهم تر از آنچه که امروز، بروز دارد ظاهر خواهد شد که در اثر راس این دلایل، تغییر هرم سنی جمعیتی است. بر اساس سرشماری ها، قابل پیش بینی است که هرم سنی جمعیت کشور ما در سال های آینده چه ترکیبی را خواهد داشت. با مسن تر شدن ترکیب جمعیت در طول زمان، مشکل بیماری های مزمن اهمیت بیشتری پیدا خواهد کرد و از جمله آنها سرطان ها به مراتب بیشتر از حال حاضر، نظام سلامت جامعه را تحت تاثیر خود قرار خواهند داد.

● سرطان و اقتصاد سلامت

اگر از منظر اقتصاد درمان و اقتصاد سلامت به موضوع نگاه کنیم، باز متوجه مشکل بزرگی می شویم. سرطان موضوعی است که برای درمان و کنترل آن باید بودجه بسیارعظیمی اختصاص داده شود. تمام اقداماتی که برای تشخیص، تشخیص زودرس، درمان جامع و کامل معتبر و پیگیری بیماران پس از درمان (از جمله اقدامات بازتوانی) لازم است، صرف شود، رقم های بالا و گرانی است. سرطان هایی که برای درمان آنها لازم است علاوه بر درمان جراحی از روش های شیمی درمانی یا رادیوتراپی هم استفاده شود، هزینه های بیشتری را به دنبال دارند. نکته بعدی، ابداع روش های جدید درمانی در رویکردهای نظام سلامت است. استفاده از روش های معتبر و جدید درمانی، همیشه مورد توجه قرار می گیرد و این مستلزم صرف هزینه های بسیار بالایی است.

در بیماری سرطان، اصل 80 درصد، 20 درصد صایب هست. به این معنی که 20 درصد از بیماری ها و بیماران برای دریافت خدمات درمانی جدید و کامل، 80 درصد هزینه ها را به خود اختصاص می دهند و 80 درصد باقی مانده بیماران، به طور معمول از 20 درصد بودجه درمان بهره مند می شوند. اگر بخواهیم این موضوع را بیشتر بشکافیم، به داروهای شیمی درمانی، آنتی بادی های مونوکلونال، روش های جدید درمانی طب هسته ای و روش های پیشرفته تر درمانی که برخی از آنها به اثبات رسیده و برخی در مرحله تحقیقات قرار دارند، می توان اشاره کرد. این نوع درمان ها و درما ن های دیگری مانند پیوند مغز استخوان، رادیوتراپی های اختصاصی، تصویربرداری های اختصاصی با استفاده از روش های جدید و دستگاهی مانند PET که در درصد محدودی از بیماران مورد نیاز استفاده می شوند، برای تامین هزینه های آنها، به طور معمول مشکلات زیادی وجود دارد و بخش زیادی از هزینه ها ناچار صرف ارایه این نوع خدمات می شود. در حالی که کارهای روتین و رایج و استفاده از داروهایی که به طور معمول در فارماکوپه وجود دارد و در دسترس است، استفاده از روش های تشخیصی روتین و رایج که تسهیلات آن در همه مراکز وجود دارد و هزینه های منطقی تر و محدودتری را لازم دارند، به سختی به تعداد زیادی بیمار خدمات می دهند. هرچه زمان می گذرد، بحث هزینه های درمانی، بحث مهم تری می شود. هم روش های جدیدتر، گران ترو دقیق تر به عرصه ظهور می رسد و هم طیف های وسیع تری از بیماران اندیکاسیون استفاده از این تسهیلات را پیدا می کنند.

هرچه زمان می گذرد، بحث هزینه های درمانی بحث مهم تر می شود. هم روش های جدیدتر، گران ترو دقیق تر به عرصه ظهور می رسد و هم طیف های وسیع تری از بیماران اندیکاسیون استفاده از این تسهیلات را پیدا می کنند.

اگر نظام آموزشی و نظام سلامت برنامه های بسیار مشخص و بر اساس پروتکل های دقیق علمی برای مواجهه با این پدیده ها نداشته باشند، بدون تردید تامین هزینه ها نه از عهده بیماران برخواهد آمد نه از عهده دولت.

در مقوله سرطان شناسی ها با یک پدیده دیگر هم روبه رو هستیم و آن این است که به دلیل صعب العلاج بودن و به دلیل دیدگاه هایی که بعضی از مسوولان در دوره ها مسوولیت خود داشته اند سرمایه گذاری روی توسعه زیر ساخت های ارایه خدمات سلامت در بخش سرطان به اندازه کافی انجام نشده است. مثال زنده و بارز آن تنها انیستیتو سرطان کشور است که به شدت حتی در زمان حاضر که قدم های خوب و مهمی هم برداشته شده است از کمبود امکانات، کمبود بودجه، و زیر ساخت های خدمت رسانی به بیماران رنج می برد.

● کیفیت زندگی بیماران سرطانی

یک نگاهی که باید با دقت هدایت شود موضوع کیفیت زندگی بیماران است. متاسفانه نظام سلامت کشورمان به اندازه لازم به کیفیت زندگی بیماران سرطانی پس از درمان توجه نکرده است و بحث مراقبت های نگاه دارنده و تسکین دهنده برای بیماران برای ارتقای کیفیت زندگی آنها، بسیار ضعیف و نارسا است پس از اتمام درمان یا در طول دوره درمانی مشکلات کیفی فراوانی بیماران را آزار می دهد.

مشکلات حرکتی، دردهای مزمن، مشکلات تغذیه ای، مشکلات روانی و عاطفی بیماران، مسایل مربوط به حمایت های اجتماعی، حمایت های خانواد گی و بسیاری از مشکلاتی که مجالی برای پرداختن به آنها و دوره فعال درمان عملا وجود ندارد در نظام های معتبر سلامت، برای کنترل این نوع نیازها برنامه های مشخصی وجود دارد. البته به این بحث هم به تازگی پرداخته شده است و برنامه هایی تحت عنوان مراقبت های تسکینی از بیماران سرطانی در حال برنامه ریزی است و امیدواریم توجه بیشتری به این عرصه از نیازهای بیماران سرطانی بشود

● سرطان و چالش های آموزشی

در بحث آموزش، نیازهای عرصه سرطان شناسی در کشور شاهد تحولات خوبی در دو دهه گذشته بوده است. به طوری که با تربیت نیروی انسانی مورد نیاز برای درمان بیماران در تخصص های گوناگون جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، بازتوانی، پرستاری از بیماران، مددکاری اجتماعی و سایر عرصه ها نیروی انسانی با کفایت و مجرب در مقیاس کلان برای پوشش دادن به نیازهای بیماران در سراسر کشور تربیت شده است.

در حال حاضر برای پوشش دادن همه نیازهای جراحی بیماران برنامه های آموزشی مشخص و مدون و دایر داریم و به تازگی رشته تکمیلی تخصصی یا فلوشیپ جراحی سرطان دایر شده است و دومین دوره دانشجویان هم تحصیلات خود را در این رشته آغاز می کنند. در انستیتو کانسر، نگاه تخصصی به بخش جراحی سرطان شده است و بخش جراحی های سرطان های سر و گردن دایر شده و برنامه تاسیس بخش اختصاصی جراحی های سرطان پستان خانم ها هم در دست بررسی است. برای ارایه خدمات تخصصی در سایر عرصه ها هم برنامه هایی وجود دارد. در حیطه مدیکال انکولوژی و هماتولوژی انکولوژی برنامه آموزشی مدون و با سابقه طولانی در کشور وجود دارد. رشته های فوق تخصصی سرطان بالغان و سرطان کودکان را به صورت دایر در کشور داریم.

همچنین رشته های هماتولوژی به عنوان رشته ای تخصصی دایر هستند. در بعضی عرصه ها فلوشیپ این موضوعات هم پیشنهاد شده که در آینده به آنها پرداخته خواهد شد.

در موضوع تشخیص و بحث آسیب شناسی سرطان، پیشرفت های خوب حاصل شده است و تقریبا برای پوشش دادن نیازهای مناطق متعدد کشور، نیروی انسانی مناسب تربیت شده و یا برای تربیت آنها در آینده برنامه هایی وجود دارد.

درباره رادیوتراپی هم به اندازه نیازهای کشور نیروی مجرب تربیت شده است و ارتقای کیفیت آموزه های رادیوتراپی در دستور کار بوده و بخش هایی از آن انجام شده است و کوریکولوم این رشته تدوین گشته است. در این راستا، دوره رادیوتراپی از سه سال به چهار سال ارتقا پیدا کرده است و سال چهارم عمدتا به درمان های کیفی و روش های پیشرفته تر درمانی اختصاص یافته است.

مراکز رادیوتراپی به دستگاه های شتاب دهنده خطی مجهز شده اند. مجموعا شرایط آموزشی برای تربیت نیروی انسانی ارایه کننده و خدمات در کشور ما از وضعیت بسیار مطلوبی برخوردار است. کاستی هایی نیز وجود دارد که یکی از آنها عرصه طب تسکینی است. در این زمینه هم برنامه فلوشیپی به دبیرخانه شورای عالی آموزش تخصصی ارایه شده است که در دست بررسی است. امیدواریم با دایر کردن این رشته، برای تامین نیازهای بعدی بیماران نیروی انسانی دارای تجربه تربیت شود.

در بحث آموزش موضوعاتی وجود دارد که باید از طریق اجرای برنامه ای راهبردی به آنها پرداخته شود. آموزش یک عرصه در حال پیشرفت و تحول است و مراکز آموزش ما هم از این تحولات بی نیاز نیستند. باید هماهنگ با تحولات علمی در دنیا برنامه هایی را اجرا کنند تا سطح علمی مراکز داخل کشور در حد قابل قبول و حد معتبر برای ارایه بهترین درمان ها در هر زمان حفظ بشود. بزرگ ترین چالش مراکز آموزشی که به تربیت نیروی انسانی نخبه مشغول هستند، باز هم مساله تجهیزات مورد نیاز این مراکز است.

بسیاری از مراحل عملیات تشخیص و درمان بیماری های نیوپلاستیک وابسته به ابزار پیشرفته علمی است. متاسفانه به تناسب پیشرفت های علمی دنیا مراکز ما به این نوع ابزار مجهز نیستند و بدون تردید تجهیز مراکز درمانی به ابزارهای جدید آموزشی و درمانی یک چالش بزرگ و یک نیاز مبرم است.

مراکز علمی ما از نظر برقراری ارتباط با مراکز علمی بین المللی به طور معمول موفق هستند و در سایر شاخص های توسعه علمی وضعیت مطلوب و روند مطلوبی بر این مراکز حاکم است.

● هدایت پژوهش ها

در موضوع پژوهش هم باید اشاره کنم که یک عرصه بزرگ و مهم و شاید سومین گروه بیماری ها از نظر بار بیماری ها در کشور را سرطان و مشکلات آن تشکیل می دهند. بنابراین لازمه هدایت صحیح نیازهای مربوط به آن حوزه مستلزم انجام پژوهش است. پژوهش های سرطان شناسی در کشور ما که سابقه طولانی و درخشانی دارند، از نظر نیاز نظام سلامت به ترتیب شامل چهار گروه هستند: پژوهش های اپیدمیولوژی، پژوهش در نظام های ارایه خدمات سلامتی، پژوهش های بالینی و پژوهش های علوم پایه پزشکی.

خوشبختانه در همه این عرصه ها، امکانات پژوهشی خوبی فراهم شده است. مراکز تحقیقاتی دایر شده اند و اخیرا از به هم پیوستن بیش از 20 مرکز تحقیقاتی درگیر و دایر در امر تحقیقات سرطان شناسی شبکه تحقیقات سرطان پایه گذاری شده است. این شبکه دومین سال فعالیت خود را ادامه می دهد و از طریق وصل کردن امکانات پژوهشی و مراکز پژوهشی و دانشمندان درگیر در پژوهش های سرطان شناسی موقعیت ممتاز و کم نظیری را برای انجام پژوهش های سرطان شناسی در کشور فراهم آورده است.

مقوله پژوهش های سرطان شناسی، مانند مقوله درمان مشکلات مزمنی دارند که یکی از آنها نوع حمایت از این پژوهش ها است. در قسمت پژوهش های بالینی به طور معمول پروژه ها به بودجه مهمی نیاز دارند که غالبا این بودجه ها در اختیار مراکز پژوهشی قرار نمی گیرد. بودجه های پایه سرطان شناسی مانند همه جای دنیا از مهم ترین و گرانترین تحقیقات علمی به شمار می روند و به همین دلیل، متاسفانه زیرساخت های لازم برای توسعه پژوهش های پایه به اندازه کافی در اختیار مراکز پژوهشی قرار ندارد.

مراکز تحقیقاتی برای جبران این نقیصه از طریق متصل شدن به مراکز معتبر علمی داخل و خارج از کشور سعی کرده اند به صورت هماهنگ به فعالیت هایشان ادامه دهند و از مشارکت در فعالیت های پژوهشی پایه سرطان شناسی غافل نباشند. به طور معمول تحقیقاتی که به صورت مشترک انجام می شوند و مراکز معتبر دیگری را درگیر می کنند از تحقیقات باارزش محسوب می شوند و نتایج آنها بیشتر مورد توجه قرار می گیرد.

باید ضرورت های تحقیقاتی و اولویت های تحقیقات سرطان به طور سالیانه شناسایی شوند. در مقیاس کلان تر باید برای برنامه پنج ساله پنجم توسعه کشور، اولویت های تحقیقات سرطان را به روش علمی شناسایی کنیم و در این دوره بسیار مهم و سرنوشت ساز که کشور ما از نظر علمی پیش رو دارد، تحقیقات سرطان شناسی به جایگاه بالاتری نایل شود.

مشکلات عرصه تحقیقات سرطان شناسی مشکلات قابل پیش بینی هستند که باید به آنها رسیدگی شود. سیاست های پژوهشی اقتضا می کند که تحقیقات را با توجه به کمبود منابع اولویت بندی نمود. اولویت اول تحقیقات اپیدمیولوژی است که به نظر می رسد هنوز نیازهای فراوانی به این نوع پژوهش ها در سطح کشور وجود دارد. تحقیق در نظام های سلامت و دسترسی به روش های موثر برای ادامه خدمات به همه بیماران در کشور از مهم ترین ارکان پژوهشی هستند که باید مورد توجه مراکز پژوهشی سرطان شناسی کشور قرار بگیرند.

درباره تحقیقات بالینی هم امکانات فراوانی در کشور داریم که باید از آنها استفاده شود. تجربیات بالینی بی نظیری در فرآیند درمانی بیماران در مراکز درمانی کشور به دست می آید که باید این تجربیات با روش های پژوهشی تبدیل به تولیدات علمی شوند تا نتایج آنها در اختیار مجلات داخل و خارج از کشور قرار گیرد. در بحث تحقیقات علوم پایه هم استعدادهای درخشان زیادی در کشور داریم که آمادگی فعالیت در این عرصه را دارند. مخصوصا نسل جوان کشور که برای فعالیت در این زمینه بسیار ابراز علاقه می کنند. بنابراین وظیفه مسوولان وزارت بهداشت است تا از این مجموعه ها حمایت کنند تا بتوانند در حل بسیاری از مشکلات عرصه سلامت راه گشا باشند.

● پیشگیری و سرطان

کلیه اقداماتی که برای جلوگیری از پیدایش بیماری ها صورت می گیرد یا کلیه اقداماتی که برای کشف زودرس بیماری ها انجام می گیرد یا اقداماتی که در جهت درمان به هنگام، صحیح، جامع و معتبر بیماری ها انجام می شود یا اقداماتی که برای بازتوانی آنان مادامی که در قید حیات هستند صورت می گیرد، جنبه پیشگیری دارد.

پیشگیری در سطح اول، در بین راهبردهای کنترل سرطان در جامعه که از مهم ترین روش ها به حساب می آید، متاسفانه نظام سلامت کشور ما برنامه منظم و مدونی در این رابطه ندارد. به طور معمول تفکر پیشگیری در سطح اول به عنوان یک تفکر نهادینه و رسمی و دارای موقعیت و منزلت به بودجه و امکانات و تشکیلات نیاز دارد که متاسفانه در نظام سلامت ایران به آن پرداخته نشده است. در حالی که ضرورت دارد انجام شود. در واقع مسوولان فعلی نظام سلامت باید بخش هایی از بودجه هایی را که در اختیار دارند را برای پیشگیری از بیماری در نسل آینده هزینه بکنند. به این ترتیب بخشی از بودجه را که یک مسوول برای پاسخ دادن به نیازهای حال حاضر جامعه هزینه کند، برای سلامت نسل آینده هزینه می کند. این امر نیاز به یک فرهنگ و یک نگاه پرمعنی و راهبردی دارد. در نظام های معتبر سلامت در دنیا، اصلی ترین بخش بودجه سلامت صرف اقدامات پیشگیرانه می شود. تنها کنترل دخانیات می تواند به جلوگیری از پیدایش سرطان ها در نسل آینده حداقل در یک سوم موارد منتهی بشود. اما جلوگیری از مصرف دخانیات نیاز به اقدامات فراگیر و شاملی نیاز دارد که البته به تازگی در برخی مراکز دانشگاهی تا ورودی به آ ن پرداخته شده است یا سلامت غذایی و عوامل قابل پیشگیری در غذا و تغذیه باز یک عرصه گسترده در پیشگیری از سرطان ها و بیماری ها است.

پیشگیری در سطح دوم یا تشخیص زودرس بیماری ها هم مقوله مهمی است. حداقل در عرصه هایی که مطالعات علمی ثابت کرده اند که پیشگیری در سطح دوم میسر است (مانند سرطان پستان، سرطان دهانه رحم) باید نظام سلامت ما برنامه های کامل و جامعی را طراحی و اجرا کند. به تبع بخش هایی از منابع سلامت هم به آن اختصاص خواهد یافت. در همه این زمینه ها در حال حاضر فعالیت هایی به صورت آزمایشی در مناطقی از کشور در حال اجرا است. برای مثال در بحث پیشگیری از سرطان در سطح دوم در انستیتو کانسر و دانشگاه های علوم پزشکی سمنان و یزد در حال اجرا است. امیدوارم که این برنامه ها مورد حمایت قرار بگیرند و نتایج آنها به سایر استان ها تسری پیدا بکند. تمام این برنامه ها، در جستجوی موثرترین و ساده ترین و کم هزینه ترین روش های پیشگیرانه در سطح دوم سرطان هستند، که امکان تسری آن با توجه به محدودیت منابع در شرایط نظام سلامت ما وجود داشته باشد.

در عرصه های دیگری که مردم کشورها از بیماری ها رنج می برند مانند سرطان های دستگاه گوارش باز باید این اقدامات منحصرا در سطح پژوهش مورد حمایت قرار بگیرد تا اقدامات موثر شناسایی شوند.

پیشگیری سطح سوم، همان فعالیت های چند رشته ای درمانی است که در هر زمان باید برای آنها پروتکل های مشخصی داشته باشیم. متاسفانه نداشتن پروتکل بعضا موجب اتلاف منابع می شود. درمان های سلیقه ای براساس پروتکل های متعدد، درمان براساس مطالعات بالینی که هنوز به اثبات نرسیده، موجب وارد آمدن لطماتی به سیستم ارایه خدمات به بیماران مبتلا به سرطان می شود. بنابراین رویکرد تعیین استانداردهای درمانی و تدوین پروتکل های درمانی، موضوعی باشد که باید نظام سلامت و نظام آموزش پزشکی به طور جدی به آن بپردازند و جامعه پزشکی و تخصصی کشور هم از آن حمایت کنند.