رینیت آلرژیک نوعی بیماری مزمن با شیوع قابل توجه در میان جوامع است. شدت این علایم ممکن است شدید، متوسط یا خفیف باشد. رینیت آلرژیک هرچند که بیماری کشنده ای نیست اما کیفیت زندگی بیماران را تحت تاثیر قرار داده و هزینه های قابل توجهی را به آنها تحمیل می کند.
رینیت، التهاب مخاط بینی در نتیجه تماس با آلرژن هاست. علایم و نشانه های رینیت عبارت اند از آب ریزش بینی، احتقان و خارش مخاط بینی، عطسه، ترشح پشت حلق و حتی درد بینی. سایر اعضای دستگاه تنفسی شامل چشم ها، سینوس ها و اوروفارنکس هم ممکن است درگیر باشند که با علایمی مانند خارش و اشک ریزش، درد گوش، سینوزیت و سرفه مزمن مشخص می شود.
● تشخیص و تقسیم بندی
تشخیص رینیت آلرژیک از سایر انواع رینیت دشوار است. البته در مواردی که خارش بینی و احتقان غالب باشد، رینیت آلرژیک محتمل تر است. تست پوستی هم کمک کننده است. به هر حال، برای تشخیص قطعی، سایر انواع رینیت مانند رینیت هورمونی و عفونی باید کنار گذاشته شوند. می توانید به بیمار پیشنهاد کنید در دفتر یادداشت روزانه خود علایم رینیت و شروع کننده های علایم را ثبت کند.
رینیت آلرژیک خود به دو دسته تقسیم می شود: رینیت آلرژیک فصلی که در فصول خاصی از سال علامت دار می شود و اغلب زمانی که میزان آلرژن هایی مانند قارچ، گیاهان، علف و گرده گیاهان در محیط به حداکثر خود برسد، مشاهده می شود. نوع دیگر، رینیت آلرژیک پایدار است. رینیت آلرژیک پایدار به دنبال تماس با آلرژن های محیط سر بسته مانند مایت، گرد و غبار و سوسک حمام رخ می دهد.
اصول درمانیهدف از درمان رینیت آلرژیک، کاهش یا حذف علایم وابسته به التهاب است تا کیفیت زندگی فرد بهبود یافته و بتواند به زندگی عادی خود بپردازد. همچنین رژیم درمانی باید به گونه ای انتخاب شود که عوارض جانبی دارو به حداقل برسد. علایم رینیت آلرژیک با درمان های دارویی و غیردارویی برطرف می شوند. در تمام بیماران مبتلا به رینیت آلرژیک، ابتدا درمان های غیردارویی باید شروع شود، هرچند که در بیشتر بیماران با استفاده از درمان های غیر دارویی به تنهایی نمی توان علایم بیماری را سرکوب کرد.
درمان های دارویی و ایمونوتراپی نیز به بیماران در بهبود علایم و کیفیت زندگی کمک می کند. بیمارانی که به آلرژی های فصلی مبتلا هستند، می توانند با پیش بینی شروع علایم و استفاده به موقع از داروها پیش از شروع علایم و نیز طی فصول پرخطر، بیماری را تحت کنترل خود درآورند.
دارودرمانیگروه داروهایی که برای درمان رینیت آلرژیک به کار می روند، عبارت اند از کورتیکواستروییدهای موضعی (داخل بینی)، آنتی هیستامین های خوراکی، آنتی هیستامین های موضعی، کنترل کننده های لوکوترین ها، تثبیت کننده های موضعی ماست سل، آنتی کولینرژیک های موضعی و دکونژستانت ها (ضد احتقان ها).
کورتیکواستروییدهای موضعی (داخل بینی)کورتیکواستروییدهای داخل بینی، خط اول درمان رینیت آلرژیک هستند. این گروه داروها در مقایسه با سایر داروهای مورد استفاده در کنترل علایم مرتبط با رینیت آلرژیک مانند احتقان بینی، آب ریزش بینی، ترشح پشت حلق، عطسه و خارش بینی موثرتر شناخته شده اند. داروهای این گروه شامل بکلومتازون، سیکلزوناید، بودزوناید، مومتازون، تریامسینولون، فلوتیکازون فوروات، فلونیزولاید، فلوتیکازون پروپیونات می باشند.
داروی فلوتیکازون فوروات با نام تجاری ورامیست (Veramyst)، از دسته جدیدترین کورتیکواسترویید موضعی با مصرف داخل بینی و مورد تایید FDA در درمان رینیت آلرژیک است که هم علایم چشمی و هم علایم ناحیه بینی را بهبود بخشیده و در مقام مقایسه با سایر داروهای موجود در این زمینه، اثربخشی متفاوتی ندارد. همچنین کورتیکواستروییدهای داخل بینی در مقایسه با آنتی هیستامین های خوراکی، علایم بیماری را بیشتر بهبود می بخشند.
کورتیکواستروییدهای داخل بینی با کاهش علایم التهابی اثر خود را اعمال می کنند. بهتر است این گروه داروها را پیش از شروع علایم رینیت فصلی و به طور روزانه شروع کرد. کورتیکواستروییدهای داخل بینی به میزان یک تا دو اسپری در هر سوراخ بینی، یک تا دو بار در روز مصرف می شوند. اگر این دارو باید یک بار در روز مصرف شود، بهتر است آن را برای مصرف در شب تجویز کرد، زیرا التهاب بینی در شب ها بیشتر از روز است. به طور معمول، درمان را باید با حداکثر دوز ممکن برای گروه سنی بیمار شروع کرد. سپس در فاصله یک هفته، دوز آن را کاهش داده و به کمترین میزان دوز موثر رساند، به خصوص این دارو برای کودکان بیشتر از سایر گروه های سنی مفید است.
شایع ترین عوارض ناخواسته کورتیکواستروییدهای داخل بینی عبارت اند از سوزش گذرای بینی پس از مصرف دارو، خون ریزی از بینی، خارش بینی، درد و فارنژیت. عوارض جانبی سیستمیک این داروها شامل بی خوابی، تحریک پذیری بیش از حد، افزایش اشتها، سوء هاضمه، سردرد، هایپوگلیسمی و تعریق زیاد هستند، به خصوص اگر دارو در دوزاژ بالا و برای مدت طولانی مصرف شود، احتمال بروز این عوارض افزایش می یابد.
استروییدهای داخل بینی بر اساس ویژگی هم سنگی زیستی به سه نسل تقسیم می شوند:
بکلومتازون و فلونیزولاید، دو کورتیکواسترویید نسل اول هستند که در مقایسه با سایر کورتیکواستروییدهای داخل بینی عوارض جانبی بیشتری ایجاد می کنند.
سایر استروییدها در گروه نسل دوم و سوم قرار دارند و عوارض سیستمیک محدودتری ایجاد می کنند. عارضه مهار محور هیپوتالاموس- هیپوفیز- آدرنال و اثر تأ;خیری بر رشد کودکان را باید درباره این داروها در نظر داشت. البته مطالعات نشان داده اند مصرف استروییدهای داخل بینی نسل دو و سه در محدوده دوزاژ پیشنهادی، اثر سویی بر رشد کودکان ندارد و محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال را در آنها مهار نمی کند. در میان این گروه داروها، آنهایی که به میزان یک بار در روز مصرف می شوند، در کودکان ارجحیت دارند زیرا میزان استرویید وارد شده به بدن کودکان را به حداقل می رساند.
1) آنتی هیستامین های خوراکی
آنتی هیستامین های خوراکی در کاهش اغلب علایم رینیت آلرژیک موثرند (البته نه همه آنها). این گروه داروها به خصوص خارش، اشک ریزش و آب ریزش از بینی را کاهش می دهند ولی اثری بر احتقان بینی ناشی از رینیت آلرژیک ندارند. آنتی هیستامین های خوراکی به دو نسل طبقه بندی می شوند که تفاوت آنها با یکدیگر در میزان بروز عوارض جانبی و نیز دوزاژ داروی مصرفی است، اما تقریبا اثربخشی همه داروهای این گروه یکسان است.
▪ داروهای آنتی هیستامین نسل اول شامل دیفن هیدرامین ، کلرفنیرامین ، هیدروکسی زین و برم فنیرامین است. این داروها اغلب هر چهار تا شش ساعت یک بار مصرف می شوند و خواب آلودگی و آثار آنتی کولینرژیک، از جمله عوارض ناخواسته آنهاست. تجویز این گروه داروها در کودکان زیر دو سال ممنوع است. آنتی هیستامین های خوراکی نسل دوم، همه فواید داروهای نسل اول را دارند و در عین حال خاصیت خواب آوری و آثار آنتی کولینرژیک آنها را ندارند. داروهای نسل دوم شامل ستریزین، لوراتادین، فکسوفنادین، دسلوراتادین و لووستریزین هستند. برخی از این داروها را برای برطرف کردن احتقان بینی با سودوافدرین ترکیب می کنند.
2) آنتی هیستامین های موضعی
آزلاستین (Azelastine)نوعی آنتی هیستامین با روش استفاده داخل بینی است که همان اثر آنتی هیستامین های خوراکی را دارد و مانند کورتیکواستروییدهای داخل بینی و دکونژستانت ها نمی تواند احتقان بینی را درمان کند. آزلاستین دوبار در روز تجویز می شود و می توان آن را در کودکان بالای پنج سال نسخه کرد. شایع ترین عوارض این دارو عبارت اند از سردرد، خواب آلودگی و احساس طعم تلخی پس از مصرف دارو. مطالعات نشان داده اند که این دارو هیچ مزیتی بر هیستامین های خوراکی و کورتیکواستروییدهای داخل بینی ندارد.
3) کنترل کننده های لوکوترین ها
آنتی لوکوترین ها برای درمان آسم و آلرژی کاربرد دارند. مونته لوکاست تنها داروی این گروه است که برای درمان رینیت آلرژیک مورد تایید قرار گرفته است. مطالعات نشان داده اند که مونته لوکاست در درمان علایم ناشی از رینیت آلرژیک با لوراتادین مشابه است و با ترکیب یک استرویید داخل بینی و یک آنتی هیستامین نسل دو، اثربخشی یکسانی دارد.
4) تثبیت کننده های موضعی ماست سل ها
اسپری داخل بینی کرومولین، در صورت مصرف متناوب در کاهش علایم رینیت آلرژیک کاربرد دارد. این گروه داروها با مهار آزادسازی هیستامین و سایر واسطه های التهابی، التهاب ناشی از آلرژی را کاهش می دهند. دارو را باید 30 دقیقه پیش از تماس با عامل آلرژن به کار برد. کرومولین در مقایسه با کورتیکواستروییدهای بینی و آنتی هیستامین های خوراکی، اثربخشی کمتری دارد. خارش بینی، تحریک، عطسه و خون ریزی از بینی از عوارض کاربرد کرومولین است.
5) آنتی کولینرژیک های موضعی
اسپری بینی ایپراتروپیوم در درمان آب ریزش بینی ناشی از رینیت آلرژیک موثر است، اما اغلب خارش بینی یا احتقان بینی را در این بیماری بهبود نمی بخشد، هرچند که در درمان رینیت غیرآلرژیک و ترشح پشت حلقی موثر است.
6) ضد احتقان ها
داروهای ضد احتقان به ویژه برای بهبود احتقان بینی کاربرد دارند و به دو شکل موضعی و خوراکی به بازار عرضه شده اند. ضد احتقان های خوراکی شامل سودوافدرین و فنیل افرین هستند. شایع ترین عارضه مصرف این داروها عبارت اند از بی خوابی، آنورکسی نوروزا و تاکی کاردی. متداول ترین داروی ضداحتقان موضعی عبارت است از اسپری بینی اکسی متازولین.
ضد احتقان های موضعی برای درمان طولانی مدت توصیه نمی شوند. به علاوه، در صورتی که قصد دارید برای بیمارتان کورتیکواسترویید داخل بینی شروع کنید، ابتدا مصرف ضد احتقان موضعی قطع شود. در انتها ذکر این نکته ضروری است که ضد احتقان ها جایگاهی در درمان طولانی مدت رینیت آلرژیک ندارند.
دکتر شیرین میرزازاده
هفته نامه سپید